日本ESD仰賴玻尿酸維持操作空間；高雄榮民總醫院大腸直腸外科則以無針注射、雙打水機優化流程，在不同醫療生態下發展出屬於台灣的臨床解方。
想像以頭部控制130公分長、易彎曲的刀子，如何完美達成削蘋果皮的任務？高雄榮民總醫院大腸直腸外科主任許詔文以此形容「內視鏡黏膜下剝離術」（ESD）的技術難度。
乍聽如不可能的任務，高榮大腸直腸外科多位醫師做到了。經過十年的團隊實作、反覆修飾執行細節，加上設備與器械的輔助，他們熟練剝離2公分以上早期腫瘤。連最刁鑽、內視鏡高機率打結（looping）的肝彎曲部位都能解決。
最重要的是，病灶的切緣乾淨平整，有利於病理診斷、病灶復發的機率更低。高榮統計2013至2023年間，367位患者的完整切除率達99.3%，併發症比率僅2.1%。綜合臨床成果與術後滿意度，高榮ESD團隊得到SNQ國家品質標章的肯定。
學習隔山打牛
「ESD這種手術超難，手感跟我們外科醫師熟悉的腹腔鏡手術，全然不可同日而語，」許詔文指出，透過內視鏡操作電刀、切開厚度僅公釐的黏膜後進行剝離，整個過程都像「隔山打牛」。
因為在內視鏡鏡頭的拍攝畫面外，舉凡推進方向、鏡身是否打結，只能靠內視鏡傳導的觸覺回饋來幫助判斷。白話文叫做「手感」，他解釋，「操作手感很難描述，需要天分，否則內視鏡在腸子裡打圈你也不知道。」
ESD剛入門時，許詔文發覺在滑溜溜的腸子內，光要拍出好照片就不是易事。為此他大量瀏覽日本大師的臨床影像，包括體外操作畫面。鑽研過程發現日本醫界主流是操縱130公分的內視鏡，與台灣不同，進而認識「短縮插入法」這套基本功。
根據工藤進英教授的著作《大腸內視鏡插入法－－軸保持短縮插入法》，大腸鏡在體內呈「直線化」狀態，即內視鏡進入不到60公分就抵達盲腸時，醫師能體會到最明顯的「手感」。這時只要微幅轉動鏡身，便能靈活帶動腸鏡前端。
短縮插入法是ESD操作穩定的基礎，許詔文表示，大腸的腸壁非常薄，若內視鏡操控不穩定，一不小心就會造成穿孔。為穩固這項基礎實力，高榮舉辦多屆全國性內視鏡研習會，透過豬腸模擬實作，引導年輕醫師練習內視鏡插入法與操控性。
台日起點不同，ESD各有特色
ESD源於1990年代的日本，臨床適應症主要為大於2公分的扁平腫瘤、部分為低度惡性腫瘤。
過去，外科醫師遇到第一期（T1）大腸癌，多半建議開刀切除該段腸道。如今醫師若評估腫瘤型態能藉內視鏡切除乾淨、確認沒有侵犯淋巴與血管，且腫瘤細胞分化良好，就有機會免除腸段切除手術。
微創術式的進展讓患者多了新的選擇。許詔文統計，近五年120個T1腸癌病例中，有高達三分之二的患者接受ESD，不需另外開刀，且復發率為零。隨著ESD執行經驗的累積，台灣醫療團隊也衍生出有別於日本的本土解方。
台灣、日本醫療生態的痛點與解法大不相同。日本醫師習慣在黏膜下層注射黏稠的玻尿酸，藉此讓病灶持久地鼓脹，創造更好切割的空間；台灣並未引進用於ESD的玻尿酸，而是以生理食鹽水墊高病灶。
然而生理食鹽水溢散的速度較快，剝離未完成，病灶就可能回歸扁平狀。為此，技術師得抽出電刀、換上注射針打水，緊急抽換器械不僅延長手術時間，技術師也容易被針扎傷。
「無針注射法」於是成為雙贏解法。許詔文團隊採用OLYMPUS Dual Knife J，這款結合注射功能的電刀能夠「一刀到底」快速切割。切割過程中，許詔文負責一台沖洗腸道的打水機，保持視野清晰，專科護理師許喬惠負責另一台與Dual Knife J搭配的打水機，在病灶漸漸塌陷時注射食鹽水。
「無針、雙打水機」的機制加速剝離程序，兩人默契十足，不需互相提醒，剝離2-3公分的病灶只需30-40分鐘便大功告成。
構思、復盤 外科醫師一鏡入魂
ESD正處於百花齊放的階段，光是鑽入黏膜下層的牽引方式就有數來種，包括一次採用兩支內視鏡，一支作支點維持黏膜掀開的張力，另一支進行切割的做法；許詔文團隊最善用牙線線圈合併止血釘的組合牽引病變。
自2012年開始接觸ESD，許詔文四處和高手切磋，曾前往日本癌症研究中心東病院，跟隨池松弘朗醫師進修大腸鏡的內視鏡治療。在台灣IRCAD舉辦的ESD研習營中，ESD開創者——齊藤豊醫師與豊永高史醫師亦親自指導他內視鏡的握法、身體姿勢和右手出刀的技巧。
「以鏡會友」成為許詔文的日常，他的內視鏡知音——嘉義基督教醫院胃腸肝膽科主治醫師周莒光，早上五點就收到許詔文針對ESD拋出的議題，即使許詔文飛往日本家庭旅遊，都不忘與周莒光分享手術心得。
每一篇ESD論文，都是思考、交流、復盤與鍛鍊的結晶。許詔文累積上百例病人的體內外錄影，反覆查看是為了精進下一次的手術策略。就連到美國探親，他都將報廢的內視鏡帶在身邊，以保持「手感」。
在他的手術帽上繡著「一鏡入魂」的字樣，精準執行內視鏡治療只是表面意義，如今看來，另一層引申義是他因內視鏡治療燃起的熱情、因熱情而震盪的職業生涯。
