單孔腹腔鏡手術是婦科手術的重要趨勢，技術考驗有哪些？義大大昌醫院如何培養實力堅強的單孔手術團隊？
一個僅1.5公分左右的創口，如何摘除6公分以上的大型子宮肌瘤？在義大大昌醫院婦產部，這是婦科醫師的日常，堪稱手術基本功。
其實不僅子宮肌瘤手術，近二十年來，義大大昌醫院院長張基昌幾乎所有婦科手術都採單孔處置，技巧純熟。與一般腹腔鏡手術不同的是，單孔手術不必切開肌肉層，患者的疼痛感大減、感染率更低，術後頂多住院三天。
執業超過30年，張基昌累積上千例實戰經驗，他盤點成功的單孔手術應包含三大要件：第一，醫師必須熟悉骨盆腔的解剖結構。單孔手術是進階版的微創手術，執刀醫師由肚臍皺褶切開腹腔後，腹腔鏡和所有器械只能經由拇指大的開口做處置，不論視野與活動空間都相對侷限，技術難度高。
訓練「以管窺天」的能力
「我建議先從傳統手術學起，」他表示，剛入門的醫師至少從一般腹腔鏡手術開始，在患者肚皮上開三、四個0.5至1公分的傷口，腹腔內可見範圍更廣、手術空間更大，較容易養成骨盆解剖結構的定向感。
張基昌生動描述，手術過程就像在認路，子宮的左右兩邊有韌帶、卵巢，下方還有輸卵管和尿管，「哪邊有大條血管，你都要知道。」若缺乏這段歷練，當視線限縮到單孔時，彷彿以管窺天，頓時失去方向感。
此外，一支鏡頭三支器械如何「合作」、「不打架」是另一項考驗。
兩個人、四隻手，手術全程只能平行移動，或一前一後地交錯。必要時得讓其中一手暫時退出鏡頭，主要操作手才有空間發揮。這種開刀節奏的掌控，需要高度空間感與立體解剖的理解，難度極高；張基昌會在手術過程中耐心指導年輕醫師，協助建立正確的操作概念。
他開玩笑地說，「單孔手術是好到病人、累死醫生。」由於所有器械只能小範圍移動－－以肌瘤鉗固定組織、器官時，醫師得靠手腕扭轉、倚賴小手臂肌肉作支撐。手術時間超過30分鐘甚或一小時，過程中因專注精細操作，醫師們總是不自覺聳肩，肩頸負擔沉重。
單孔更考驗團隊默契、醫療科技
腹腔鏡手術過程類似「四手聯彈」，團隊默契是第二項要件。張基昌表示，執刀醫師和助手要有高度默契，否則在狹小的處置空間內，兩人的手可能撞在一起，導致三、四支器械在腹腔內「打結」。
消融與切割器官組織，最擔心引發併發症。負責控制腹腔鏡鏡頭的助手要保持穩定，讓執刀醫師看清楚處置部位，以免脫離目標範圍。而在患者腳邊，握著子宮托、將子宮往上頂的助手，也是團隊中的重要戰力。
「我當學生時，第一台刀就是負責這項工作，」張基昌說，沒經驗的人會誤以為「托高子宮」不需要太多技巧，實際執行才知道嚴重性－－子宮頂得不夠高，膀胱和直腸會隨重力覆蓋在子宮之上，造成干擾，甚至導致器官、組織的熱傷害。
第三項要件是醫療科技的進步。自從OLYMPUS推出一體成形腹腔鏡，「一字型」設計有效避免鏡頭與其他器械「打架」的情形。加上可調整角度的鏡頭、全螢幕畫面，都為單孔手術爭取到更寬廣、高清的視野。而合併止血與切割功能的雙極電燒刀POWERSEAL，減少了醫師抽換器械的次數，讓手術運作更流暢。
兩種情形不能開單孔
腹腔鏡單孔手術多半以肚臍為開口，不過，配合患者病灶的位置，張基昌也曾將創口開在闌尾，甚至二次利用患者開盲腸或膽囊的舊傷口，不留下新的疤痕。
他表示，只有兩種情形，不適合執行單孔手術。首先是第二期以上的癌症，因為腹腔鏡於腹腔打氣的行為可能加速癌細胞的散佈。至於第零期、第一期癌症，癌細胞仍侷限在器官內，處置前以檢體袋包裝，手術完成再將檢體袋一併拉出體外，就沒有逸散的問題。
「聽起來不難，其實很需要技巧，」張基昌指出，控制器械的手能移動的範圍頂多方圓5公分，要在腹腔內打開檢體袋、完整包覆待切除的器官，並不簡單。
事實上癌症不僅得拿下病灶，有些情況連子宮、卵巢、淋巴腺、闌尾與大網膜都要一併移除，範圍從肚臍上方到肚臍的最底端，摘除過程要做到滴水不漏、不傷及周遭器官是更大的考驗。
如果患者沒有懷孕經驗，有多發性肌瘤佈滿子宮肌肉層、影響子宮腔，並且希望一年內能懷孕，也不建議單孔手術。原因在於縫合層數－－受限於單孔的角度與器械活動範圍，切除子宮肌瘤後，子宮傷口至多縫合三層；患者後續懷孕撐大子宮，很可能將傷口撐破。
微創技術的傳承與精進
台灣微創手術的發展歷史長達三十年，自1993年「台灣婦產科內視鏡暨微創醫學會」成立後，一直是內視鏡、腹腔鏡手術重鎮。張基昌時常至國外示範單孔手術，「外國人都很驚訝。」他認為台灣人從小拿筷子，手指靈活可能是優勢之一。
在心態上，台灣醫師對新術式的接受度高、學習力強，是另一項優勢。2003年，亞太地區的內視鏡醫師共同成立亞太婦產科內視鏡暨微創醫學會（APAGE）後，張基昌被賦予訓練委員的要務，帶領無數國內外年輕醫師學習單孔手術的技巧。
不僅韓國、泰國、菲律賓、中國、印度的醫師至義大大昌醫院接受臨床訓練，史瓦濟蘭、聖露西亞、吉理巴斯、帛琉、貝里斯、宏都拉斯、聖基茨和尼維斯聯邦、海地、聖文森、索羅門、巴拉圭等義守大學醫學院後西醫系的學生，畢業前也把握機會見習單孔手術、參與國際會議。
開刀房內，張基昌指導年輕醫師縫合子宮傷口，「如果左手暫時不用，要退到鏡頭外，右手才有空間發揮，」縫合也是單孔腹腔鏡特別困難的部分，他不藏私地傳授二十年來提煉出的技術精髓。因著醫學教育的貢獻，他在2020年獲頒「台灣醫療典範獎」。
台灣婦產科內視鏡暨微創醫學會成立滿三十週年之際，出版《卅年凝視：內視鏡下的婦產科微創手術》，張基昌在書中寫下感言：
婦科手術的治療觀念隨醫療科技的進步而演變，子宮切除手術至今已有六成改由微創完成，初期子宮頸癌手術也被微創手術所取代；台灣醫師不會滿足於現況，而要以行動謀求更安全的醫療技術、確保病人最大的幸福。
隨著AI科技的進步、影像設備及器械的改良，再加上團隊默契和醫師技巧的純熟，張基昌宣布令人振奮的成果，「現在婦女骨盆腔的疾患，高達九成是微創手術所能解決的！」微創手術不斷突破，意味女性患者都能在更小的負擔與痛楚下，找回健康。
